29.01.2021

Nezapomínejme na spalničky

Spalničky (lat. morbilli, angl. measles) byly dlouhou dobu hlavním kandidátem Světové zdravotnické organizace na vymýcení neboli eliminaci v evropském regionu, nejdříve do roku 2010, následně byl cíl posunut do roku 2015. Bohužel se vyskytlo několik okolností, které tuto více než dvacetiletou snahu překazily. V některých evropských zemích včetně České republiky proběhlo několik epidemií.

Důvody selhání eliminace spalniček

  1. Pokles proočkovanosti ve většině evropských zemí. Pokles je dán různými faktory, např. poklesem kvality zdravotní péče na základě ekonomického propadu dané ekonomiky, vzestupem antivakcionistických aktivit či šířením neověřených informací o „škodlivosti“ očkování.
    Proočkovanost proti spalničkám v poslední dekádě klesá a v některých lokalitách dosahuje sotva 80 %, přičemž pro přerušení přenosu infekce je většinou nutná proočkovanost kolem 95 % (viz obrázek č. 1).
  2. Vyvanutí imunity po předchozím očkování. Očkuje se sice živou oslabenou vakcínou, která chrání desítky let, ale protože po zavedení plošného očkování ve většině zemí došlo k dramatickému poklesu výskytu spalniček, neměla většina dětí a dospělých příležitost se v průběhu života se spalničkovým virem setkat, takže se vytratil boosterovací efekt po kontaktu s nemocným. Proto jsou nejpostiženější věkovou skupinou osoby 30+ let, které byly proti spalničkám očkovány naposledy v dětství, tedy před desítkami let, nedošlo u nich k booster efektu, a staly se tedy po desítkách let opět vůči infekci vnímavými. Pokud by se podařilo dosáhnout eliminace spalniček podle plánu v roce 2010, pak by to nevadilo. Za současného stavu, kdy se spalničky v mnoha zemích Evropy vyskytují endemicky, je část této věkové skupiny opět vůči spalničkám vnímavá. Důležité je ale zmínit, že spalničky u této v dětství očkované skupiny probíhají v naprosté většině případů s lehkými klinickými příznaky. Nicméně tito jedinci jsou infekční a mohou toto onemocnění šířit dál.
  3. Epidemické výskyty v zemích s nízkou proočkovaností, migrace jejich obyvatel z východu na západ a znovuzavlečení infekce do zemí, kde již byla eliminována. V některých zemích Evropy se spalničky opět staly endemickými.
  4. Posouvání očkování proti spalničkám do vyššího věku kvůli neodůvodněným obavám rodičů z nežádoucích účinků. Tím se zvětšuje pool nejvnímavějších malých dětí – kojenců a batolat.

Obrázek č. 1: Mapa proočkovanosti dvěma dávkami vakcíny osahující spalničky a zarděnky v zemích EU/EEA 2018


Kdo se očkuje?

Podle vyhlášky o očkování č. 537/2006 Sb. se v rámci pravidelného očkování očkují první dávkou děti od prvního dne 13. měsíce nejpozději do dovršení 18. měsíce věku. Druhá dávka se dětem podává od dovršení pátého do dovršení šestého roku věku. Vyhláška pak upravuje očkování vnímavých zdravotníků (tzv. zvláštní očkování), kteří nastupují na oddělení infekční nebo dermatovenerologická. Toto očkování provádí zdarma registrující praktický lékař pro děti a dorost, resp. lékař pracovnělékařské péče (praktický lékař pro dospělé).

V současné době se setkáváme v ordinaci očkování s několika situacemi očkování na žádost. Očkovat se chtějí zdravotničtí pracovníci před nástupem do práce na riziková oddělení (jiná než uvedená ve vyhlášce), kde je vyžadováno vyšetření protilátek a/nebo očkování proti spalničkám. Očkování se doporučuje u všech, kteří jsou v rizikové skupině nebo s rizikovou skupinou mohou přijít do kontaktu. Mezi takové patří třeba i cestovatelé, studenti plánující studia v zahraničí, zdravotníci cestující za prací do zahraničí či lidé opakovaně cestující za prací do zemí s endemickým výskytem spalniček. Očkují se ale i lidé, kteří necestují, ale chtějí mít jistotu ochrany proti spalničkám z důvodu ochrany vlastního zdraví nebo zdraví někoho blízkého (osoby s kontraindikacemi očkování, lidé po onkologické léčbě, lidé s imunosupresivní terapií). Nejvnímavější z této skupiny jsou osoby nad 30 let věku, u nichž proběhlo očkování před desítkami let (viz graf č. 1).

Nyní se k očkování používají živé oslabené vakcíny, po jejichž aplikaci trvá navozená imunita dlouhodobě, nikoli však doživotně. U rizikových jedinců či u osob, které jsou vystaveny možné nákaze spalničkami (např. zdravotníci), se doporučuje v dospělosti vyšetření protilátek a na základě jeho výsledku případné přeočkování. Také je možné přeočkovat přímo i bez vyšetření protilátek, zjištění jejich hladiny není podmínkou pro rozhodnutí o očkování. Očkování i při dostatečné hladině protilátek není problém a funguje jako booster. Zároveň nebyl zaznamenán zvýšený výskyt vedlejších reakcí po očkování (očkování po negativním výsledku vyšetření protilátek proti spalničkám versus očkování bez vyšetření hladiny protilátek).

Graf č. 1: Počet případů spalniček podle věkových skupin, ČR 2019


Zdroj: ISIN (Informační systém infekčních nemocí), SZÚ Praha

Výskyt spalniček v ČR

Ještě v sedmdesátých letech minulého století se v ČR vyskytly u neočkovaných ročníků epidemie spalniček. V následujících desetiletích se počty onemocnění v ČR pohybovaly v desítkách až jednotkách a v převážné většině se jednalo o importované případy hlavně ze zemí třetího světa, zvýšený výskyt v ČR evidujeme až od roku 2014 (viz graf č. 2).

Graf č. 2: Výskyt spalniček v ČR, 2008–2019


Zdroj: EPIDAT a ISIN (Informační systém infekčních nemocí), SZÚ Praha

Také epidemie spalniček, která proběhla po dlouhých letech v Ústeckém kraji v roce 2014, vypukla na základě případu importovaného z Indie. Epidemie v následujících letech v ČR souvisely rovněž s epidemiemi v zahraničí, především na Ukrajině a v Rumunsku. Z těchto zemí se onemocnění zavleklo i do dalších zemí Evropy i Ameriky.

Nejvyšší počet onemocnění je ve věku do pěti let věku a pak ve věkových skupinách 30–49 let (viz graf č. 1). V nižších věkových skupinách je hlavním důvodem onemocnění neočkování, ve vyšších je důvodem vnímavosti očkování v dávné minulosti s vyvanutím imunity.

Závěr

Co můžeme udělat v rámci ČR pro to, abychom zabránili většímu rozšíření spalniček v populaci? Je třeba počítat s určitým počtem importovaných případů i do budoucna. Cestu přenosu příliš neovlivníme, protože spalničky jsou respirační infekcí. Nejúčinnější cestou, jak přerušit cirkulaci viru, je z vnímavých jedinců udělat jedince odolné. Toho lze dosáhnout udržováním vysoké proočkovanosti populace, zabráněním vzniku vnímavých „kapes“ (např. sociálně vyloučené skupiny obyvatel) a u jedinců, u nichž došlo k vyvanutí imunity, obnovením dostatečné hladiny protilátek booster dávkou. U osob, u kterých je vysoké riziko nákazy (zdravotníci) a jsou vnímavé, je nutné preventivně očkovat v rámci zvláštního očkování. Děti do jednoho roku věku, které nemohou být kvůli věku očkovány, by neměly cestovat do ohnisek nákazy. Poslední cestou k přerušení cirkulace viru je zajištění všech vnímavých kontaktů s onemocněním spalničkami a jejich karanténa po celou inkubační dobu a snížení počtu zdrojů onemocnění.

MUDr. Hana Tkadlecová
Centrum Očkování a cestovní medicíny Avenier